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ARTICOLI

LA LOTTA AI NEMICI DELLA SICUREZZA

di Attilio Pagano, socio AiNTS tessera n. 3

 

Ho indicato come nemici della sicurezza “la normalizzazione della devianza” e “l’illusione del rischio zero” (per vedere il precedente articolo, clicca qui).

Come dare la caccia a questi nemici? Quanto meno, come fare a proteggerci da loro?

 

Per contrastare la normalizzazione della devianza, è necessario un forte impegno individuale e organizzativo a sviluppare una concezione proattiva della sicurezza:

1. Comprensione dell’organizzazione come sistema complesso
2. Reporting System e No-Blame culture
3. Sensibilità ai segnali deboli

Per contrastare l’illusione del rischio zero:

4. Cambio di paradigma della sicurezza e governo delle implicazioni (competenze e condizioni) per i ruoli del sistema aziendale di prevenzione.

 

1. Organizzazione come sistema complesso

La crescente specializzazione delle professioni tecniche comporta una esigenze sempre maggiore di interdipendenza. Il successo delle organizzazioni dipende più dalla qualità delle interazioni interne e con l’ambiente socio-economico che dalle competenze specialistiche astrattamente esprimibili dagli attori organizzativi. E questo proprio perché l’espressione concreta di tali competenze specialistiche dipende in gran parte dalla interazione tra le une e le altre e dalla integrazione di tutte in un agire organizzativo. In questo quadro di forte e molteplice interdipendenza, le perturbazioni che possono avvenire in un punto del sistema sfuggono al principio della simmetria tra intensità dell’azione e intensità della reazione (a ogni azione corrisponde una reazione uguale e contraria). I sistemi complessi sono meno prevedibili di quando prevedano la dinamica e la meccanica classiche di derivazione newtoniana.

Per la sicurezza questo significa che un evento grave non richiede necessariamente che la sua causa sia una grave violazione. Un battito d’ali di farfalla in Brasile può generare un uragano in Giappone.

 

2. Reporting System e No-Blame culture

Nessuna organizzazione può permettersi di rilevare e trattare tutti i battiti d’ala di farfalla. Però, la soluzione a questa difficoltà non dovrebbe essere (come, invece, di solito avviene) la totale indifferenza ai battiti d’ali. Tra la conoscenza completa (illusoria o paralizzante) e la indifferenza completa, ve cercata una terza via: la conoscenza di quello che può essere conosciuto. L’attivazione di un Reporting System serve a questo: raccogliere e trattare notizie su quelle situazioni che una persona è in grado di associare a incidenti prima che questi accadano e anche senza che vi siano pregresse esperienze a conferma di quel tipo di relazione causale. Gli ostacoli a un efficace sviluppo dei Reporting System sono molti. Alcuni hanno una natura quasi “banale” (a esempio, l’accessibilità e la fruibilità delle tecnologie di segnalazione). Altri hanno una natura più profonda e impegnativa (a esempio, le competenze relazionali dei preposti che ricevono le segnalazioni e dai quali ci si aspetta la capacità di effettuare il primo trattamento organizzativo delle segnalazioni stesse: ringraziare il segnalatore).

Ma il più potente vincolo allo sviluppo dei sistemi di segnalazione è il dominio, generalmente rilevabile, di una cultura della colpa.

 

3. Sensibilità ai segnali deboli

Lo sviluppo di questa sensibilità passa per due vie.

Comprensione cognitiva. Un segnale debole è una caratteristica di una situazione che non ha rilevanza diagnostica e governo nel momento in cui di quella situazione ci costruiamo una rappresentazione mentale globale, ma che può assumerla successivamente, con il passare del tempo. Accorgersi dei segnali deboli è difficile proprio a causa di quella rappresentazione mentale (cornice) che agisce da filtro percettivo.

Esposizione sensoriale. Per abbattere quel filtro, occorre stare su un piano diverso da quello delle rappresentazioni mentali della situazione e ri-attivare il contatto sensoriale con il contesto. Per questo motivo, chi riceve una segnalazione dovrebbe (almeno ogni tanto!) andare sul luogo e nel momento pertinente per raccogliere eventuali ulteriori aspetti necessari a produrre una “descrizione densa” della segnalazione.

 

4. Cambio di paradigma della sicurezza e governo delle implicazioni per i ruoli del sistema aziendale di prevenzione

Il paradigma della sicurezza come LCF uguale a LCI

L’imposizione dell’uguaglianza tra Lavoro-Come-Fatto e Lavoro-Come-Immaginato, LCF = LCI, è il paradigma del passato e di una parte del presente. Esso esprime la condizione in cui lo stato di fatto corrisponde alla progettazione di ambienti, di macchine e attrezzature, di procedimenti lavorativi.

Gli assunti sottostanti sono:

-   è possibile progettare bene (ovvero, con completezza ed esattezza);

-   è possibile realizzare bene tutto quanto è stato progettato;

-   il risultato globale dell’agire organizzativo è prevedibile in base a una combinazione delle componenti progettate;

-   il contesto è stabile e può essere protetto dalle variabilità.

 

Le implicazioni del paradigma LCF uguale a LCI sono:

-    il rischio zero è teoricamente accettabile (se non si azzera è solo per la imperfezione nella ottimizzazione di progetto e realizzazione);

-    il rischio residuo è ciò che resta del rischio che non si riesce ad azzerare per i difetti di progettazione e/o realizzazione;

-    la relazione gerarchica è fondata sul principio “comanda e controlla”:

-    prescrizioni specifiche a cui corrispondono comportamenti facilmente verificabili;

-    controllo costante e diretto;

-    sistema sanzionatorio per le non conformità (senza tenere conto della differenza tra errori e violazioni);

-    la formazione è centrata sull’insegnare a fare  le cose giuste e a farle nel modo previsto.

 

Il paradigma della sicurezza come LCF diverso da LCI

Il riconoscimento della irriducibile e ineliminabile differenza tra Lavoro-Come-Fatto e Lavoro-Come-Immaginato, è il paradigma di parte del presente e del futuro. Esso esprime l’idea che la sicurezza è un esito emergente dal continuo aggiustamento della prestazione lavorativa alle variazioni del contesto socio-tecnico.

Poiché le variazioni del contesto socio tecnico sono inevitabili, è inevitabile l’aggiustamento della prestazione che in quel contesto ha luogo.

In questo paradigma, per governare la sicurezza, bisogna usare le norme di legge e le disposizioni aziendali come criterio per segnare il margine di sicurezza (il modello del margine indica che c’è uno spazio tra il lavoro svolto in sicurezza e la più intensa esposizione al pericolo. Questo spazio è più o meno ampio in funzione della variabilità del contesto socio-tecnico); e bisogna contestualmente aiutare gli operatori a gestire con consapevolezza le variabilità delle prestazioni.

Gli assunti sottostanti sono:

-   la complessità (numerosità delle componenti di un sistema e delle loro  interazioni reciproche) rende impossibile progettare con precisione estesa e assoluta;

-   l’irriducibile differenza tra il progetto (frutto di semplificazione, come la mappa) e la realtà operativa (caratterizzata da complessità, come il territorio) rende impossibile realizzare quanto progettato con fedeltà assoluta;

-   il risultato dell’agire organizzativo è solo parzialmente prevedibile e con una validità del ragionamento previsionale di tipo probabilistico e non deterministico;

-   il contesto socio tecnico è instabile e incessantemente variabile.

 

Le implicazioni del paradigma LCF diverso da LCI sono:

-   il rischio non è riducibile a zero;

-   il rischio residuo non è quello che resta dalla incapacità umana di azzerare il rischio, ma è la quota di rischio che, nonostante la più scrupolosa applicazione delle misure di prevenzione, emerge dallo svolgimento di attività in contesti variabili (anche di quelle attività che possono essere considerate stabili e routinarie);

-   la relazione gerarchica è fondata su controllo e autocontrollo, su osservazione e autosservazione;

-   le prescrizioni sono sia specifiche (il comma 2 dell’articolo 20 del decreto 81, “Obblighi dei lavoratori”), che aspecifiche (il “prendersi cura” del comma 1 dello stesso articolo 20);

-   il controllo non è solo sulle non conformità, ma anche sulle conformità e, soprattutto, sull’esercizio di consapevolezza situazionale nell’aggiustamento continuo della prestazione. Più che occuparsi del controllo dell’osservanza o dell’inosservanza di prescrizioni che, in ultima analisi, risultano per definizione sottospecificate, la gerarchia (dirigenti e preposti) si preoccupa di:

-    individuare indicatori prestazionali associabili a comportamenti sicuri o insicuri e verificabili anche senza contemporaneità di momento e contiguità di luogo tra lavoratore e preposto (a esempio, consumo dei DPI, durata delle operazioni, numero e tipologia delle persone impiegate ecc.);

-    restituire feedback ai collaboratori di tipo descrittivo (non giudicante) in cui le persone osservate possano riconoscersi e da cui possano trarre spunto per un responsabile cambiamento di comportamenti senza per questo sentire invasa la propria sfera personale o sentirsi squalificati;

-    restituire feedback ai collaboratori di tipo descrittivo (non giudicante) rafforzativi di comportamenti virtuosi anche quando non si tratta di comportamenti eroici, ma semplicemente allineati alle aspettative di ruolo;

-    la formazione è centrata sullo sviluppo non solo di competenze tecniche, ma anche di competenze non tecniche (Non Technical Skill – NTS) che, con un opportuno impiego di tecniche e modalità di osservazione e autosservazione, facilitano lo sviluppo di competenze riflessive. L’obiettivo di apprendimento non è imparare a fare la cosa giusta nel modo migliore in un utopistico mondo costante e sempre uguale a se stesso, ma imparare a osservarsi mentre si fa quello che si fa in un contesto reale in continuo cambiamento. L’osservazione delle variazioni del contesto e l’autosservazione delle modalità con cui si adatta la propria prestazione a queste variazioni sono le basi di un comportamento situato, l’espressione di una consapevolezza situazionale che è il modo con cui va gestito il rischio residuo.

 

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