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ARTICOLI

L’incident reporting system: una risorsa per lo sviluppo delle Non Technical Skill

di Chiara Locatelli 

Il sistema di incident reporting è un processo strutturato di raccolta delle segnalazioni sugli eventi indesiderati. Esso ha l’obiettivo di fornire una base di analisi per la predisposizione di strategie e azioni di miglioramento che aiutino l’organizzazione a prevenire la ricorrenza di tali episodi in futuro (RER, Dossier 86, 2003).

 

Questo strumento, inoltre, si rivela di grande aiuto per l’individuazione di eventuali carenze nell’ambito delle Non Technical Skill (NTS). Descrizioni dettagliate di eventi avversi, che seguono percorsi strutturati nella rilevazione dei fattori contribuenti che hanno generato l’incidente, possono favorire la diffusione di informazioni fondamentali sulle dinamiche relazionali, comunicative e cognitive dei singoli operatori e dell’intero gruppo di lavoro.

La costruzione di un processo articolato di segnalazione degli eventi, tuttavia, deve partire dalla condivisione dei princìpi che stanno alla base degli approcci sistemici dell’analisi degli incidenti, in cui gli errori vengono trattati come opportunità di apprendimento. Il successo di un processo di reporting, infatti, può essere garantito solo attraverso la creazione di una cultura della sicurezza che superi la tendenza a “colpevolizzare” le persone coinvolte in un determinato evento: gli attori implicati devono sentirsi liberi di portare alla luce le criticità incontrate, senza la minaccia di incorrere in sanzioni e provvedimenti disciplinari. “Per favorire la visibilità degli eventi avversi e dei near miss (mancati incidenti) è necessario, da un lato, avere maggiori e realistiche informazioni sugli incidenti, dall’altro, creare una just culture all’interno della quale le persone si sentano libere di poter discutere dei fallimenti e apprendere da questi. Occorre precisare che just culture non significa blame-free. Un’organizzazione totalmente no blame rischia di comportare, di fatto, un’approvazione di tutti gli atti insicuri” (Catino, Pesenti Campagnoni e Locatelli, 2011).

La costituzione di un sistema organizzativo basato su questi principi genera un circolo virtuoso, in cui all’aumento del numero di informazioni acquisite attraverso le analisi incidentali, aumentano anche le informazioni associate alle Non Technical Skill possedute dai singoli operatori e dai gruppi di lavoro. Tali informazioni, a loro volta, possono rivelarsi importanti per la programmazione di percorsi formativi ad hoc e per la promozione di altre attività orientate allo sviluppo delle competenze non tecniche.

Riferimenti Bibliografici

Il Sistema di Incident Reporting nelle Organizzazioni Sanitarie – Dossier n. 86-2003 RER.

Catino, M., Pesenti Campagnoni, M., Locatelli, C. (2011), La medicina difensiva: una ricerca sul pronto soccorso in Italia, Pratica Medica & Aspetti Legali, 5 (1), 35-43.

 

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