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LE RELAZIONI PRESENTATE AI CONVEGNI DI AiNTS in Ambiente e Lavoro 2016  

   

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ARTICOLI

 

 

Il seguente intervento costituisce la presentazione di uno dei temi che verranno trattati dall'assemblea AINTS del 25 e 26 novembre 2016.

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ANALISI DEGLI EVENTI INCIDENTALI:

QUALE SUPPORTO DALLE NTS?

 

di Michele Montresor, tessera AiNTS n. 116

e Alberto Tieghi, tessera AiNTS n. 142

 

 

L’idea di associare la ricerca delle causali incidentali, o infortuni, all’immagine di un diamante piuttosto che ad un puzzle, mi è venuta ricordando l’aforisma di Gandhi; prima di tutto ne offre una rappresentazione tridimensionale piuttosto che una bidimensionale: tutte le direzioni = complessità. Complessità che costituisce un evento incidentale, anche se, illusoriamente, potrebbe sembrare banale. Non di meno la preziosità mi appare come un elemento intrinseco da approfondire ed in grado di svelare aspetti, sovente sconosciuti, che solo la sua luce è in grado di rischiarare.

Sebbene la locuzione laverità mi incuta un certo timore reverenziale (tra i numerosi anagrammi basti ricordare relativa, rivelata, evitarla), credo che nella ricerca delle causali incidentali l’atteggiamento del ricercatore scevro da pregiudizi debba essere quello più adeguato al caso; pregiudizi, non background culturale che invece rimanda alla propria formazione tecnica (TS) e non tecnica (NTS).

Gli incidenti, con o senza danno per i lavoratori, racchiudono in sé un quantitativo di informazioni di notevole portata. Svelarli nella loro interezza e complessità, dare il giusto peso ai fattori che hanno contribuito alla loro genesi e tracciare un percorso di soluzioni condivise, se non è proprio la ricerca della verità poco ci manca. E le abilità, competenze e attitudini da mettere in campo dovranno essere numerose (e non esclusivamente “technical skill”) almeno quanto il livello di profondità che si vuole raggiungere. Le Organizzazioni sono come esseri umani; con i loro pregi (da dichiarare), i loro difetti (da nascondere), obiettivi, personalità (anche mutevoli), una cultura ben definita (a volte doppia, una dichiarata ed una meno) ed un preciso comportamento. Un comportamento organizzativo che altro non è che la somma, non algebrica ma ponderata, dei comportamenti di tutti gli elementi che compongono una organizzazione; dai vertici aziendali ai front-line (J.Reason 1997).

Si capisce allora che l’evento avverso costituisca un inceppamento della macchina, a qualunque livello esso si esprima; liquidarlo, come spesso avviene, come un errore umano (solitamente dei front-line), appare più come un autogol, piuttosto che una lezione da cui apprendere preziose informazioni. E condurre un’inchiesta interna finalizzata alla comprensione di cos’è andato storto appare quasi come sottoporsi alla “vivisezione” dell’analista. Ci vuole coraggio! Ma resta un’innegabile segno di maturità e di crescita; infilare la polvere sotto il tappeto, alla lunga, non paga.

Il prof. Maurizio Catino in “Da Chernobyl a Linate. Incidenti tecnologici o errori organizzativi?” afferma: la finalità dell’indagine, indirizza l’indagine. Dotarsi quindi di un modello concettuale per osservare i fattori causali degli incidenti appare quindi una necessità o almeno un’opportunità. Non tanto e non solo come guida interpretativa ma soprattutto come bilancia ponderale che sia in grado di assegnare ad ogni singolo fattore causale il “peso” crono-logico nella genesi degli eventi.

Se poi il modello concettuale si esprime anche mediante specifiche tassonomie e schemi logico-deduttivi, allora il lavoro dell’analista si semplifica un poco.

Si vuole pertanto proporre una rivisitazione del modello di analisi degli infortuni/incidenti c.d. “Sbagliando s’Impara” (SSI) che, al modello classico di derivazione INAIL-ISPESL-Regioni, integri, coerentemente con il D.Lgs 81/08, il modello (cognitivo/comportamentale) di James Reason.

Tale modello comportamentale, che approfondisce le caratteristiche cognitive dell’agire umano, offre importanti spunti di analisi in materia di errore umano che nel modello “Sbagliando s’impara” originario non trovano adeguate opportunità di analisi. Infatti ciò che, di norma, viene osservato come ultimo elemento comportamentale del soggetto esposto ad un rischio (o che ne ha determinato le condizioni) non è che il risultato di un ragionamento umano che deve trovare una sua adeguata comprensione all’interno del contesto lavorativo da esso influenzato (Laflamme 1987).

In tutti questi anni di lavoro, a chi scrive, non è mai capitato di osservare un comportamento di un lavoratore (ma nemmeno di un imprenditore o lavoratore autonomo) che, per quanto potesse apparire “azzardato” se non addirittura curioso o anomalo, non trovasse invece, scavando a ritroso nei fatti e nelle circostanze, una sua precisa collocazione e ragion d’essere all’interno del conteso lavorativo da dove quel comportamento ha avuto origine. Comportamento che, al primo livello di osservazione, vede sicuramente protagonista il soggetto esposto (il front-line di Reason) mentre a livelli successivi e quindi più distanti dall’evento, vede la partecipazione di altri attori (o comparse) che per il ruolo aziendale assunto possono, con azioni o omissioni, aver influito negativamente sulle condizioni di lavoro dei prestatori d’opera. Si parlerà allora di comportamento organizzativo la cui ricerca ed emersione appare di fondamentale importanza per evitare numerose condizioni di “non sicurezza” che alla lunga possono sfociare in un evento avverso, sia esso un incidente o un infortunio.

Il modello proposto fa quindi tesoro delle osservazioni di numerosi ricercatori in materia di incidenti (l’infortunio altro non è un incidente con esiti di danno per le persone) che sostengono che quando ciò accade, è tutta l’organizzazione che fallisce e non soltanto l’individuo a più stretto contatto con il compito. E se ciò è vero per le grandi organizzazioni, a maggior ragione lo è per le piccole laddove la separazione dei compiti (e spesso delle responsabilità) è sfumata e meno definita.

Un supporto metodologico quindi che orienta all’osservazione del maggior numero delle facce del diamante che altro non è che quel microcosmo aziendale da conoscere ed interpretare. La capacità di ascolto, del discernimento basato sulla cultura no blame, di relazionarsi con la gerarchia aziendale tanto quanto con i front-line e della consapevolezza situazionale per proporre soluzioni adeguate alla realtà aziendale, sono senza dubbio competenze indispensabili per offrire risposte adeguate successivamente al manifestarsi di un evento avverso. Soprattutto per sostenere l’impresa nel non semplice compito di rispettare l’art. 29 comma 3 del D.Lgs 81/08 in materia di aggiornamento della valutazione dei rischi e, se volontariamente adottati, i SGS sia inerenti alla sicurezza nei luoghi di lavoro che per gli infortuni stradali.

Se ne parlerà al workshop dell’assemblea dell’AiNTS il 25 novembre ed alla fine della presentazione si proporrà una collaborazione per la sperimentazione di un software gestionale per incidenti ed infortuni distribuito gratuitamente agli interessati. 

 

 

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